요양병원 환자장사 막을까…요양병원 수가체계 개편

요양병원 1일당 정액수가(단위:원)

[이데일리 이지현 기자] 앞으로 요양병원 가짜 환자는 본인부담이 늘어난다. 요양병원 수가제도의 허점을 이용한 병원의 환자장사가 근절될 것으로 보인다.

보건복지부는 12일 제6차 건강보험정책심의위원회를 열고 이같은 내용을 골자로 한 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안을 의결했다.

그동안 요양병원은 일반병원과 달리 환자 1명당 정액수가를 주는 일당정액수가제로 운영됐다. 환자만 유치하면 돈을 벌 수 있는 제도적 허점 때문에 요양병원들은 ‘가짜 환자’들을 양산한다는 지적을 받아왔다.

이에 정부는 입원환자를 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 △의료최고도 △고도 △중도 △경도 4단계로 구분하고 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들은 본인부담을 차등해 입원토록 하는 ‘선택입원군’으로 신설·통합하기로 했다.

◇선택입원군 본인부담률 40% 적용

혼수상태거나 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등이 해당하는 의료최고도와 심한 사지마비, 심한 욕창 환자 등이 해당하는 의료고도, 최소 3일 이상 열이 있고 발열원인을 찾는 검사와 처치가 동반된 발열환자는 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도 인상키로 했다.

의료중도는 현행 수가를 유지하되 요양병원이 일정 부분 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀를 채워 방치하는 현상을 막기 위해 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 규칙적으로 실시하는 경우에 산정하는 이른바 ‘탈(脫)기저귀 훈련’ 수가를 신설하기로 했다.

망상·환각 등으로 약물치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암환자의 경우 의료중도로 새롭게 분류해 적극적 치료가 이뤄질 수 있도록 했다.

경층치매 환자가 포함되는 의료경도는 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 현상을 방지하기 위해 치매진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이루어지는 경우로 분류 기준을 명확히 하고 약제비용을 반영해 수가를 일부 조정했다.

선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성은 낮으나 입원 자체는 일부 보장될 필요가 있다고 보는 환자로 본인부담률을 40%로 했다.

◇요양병원 환자 주고받기 근절

요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 마련했다.

그동안 장기간 입원의 경우 입원 초기에 이뤄지는 환자 평가나 각종 처치 행위들이 갈수록 줄어드는 점 등을 감안해 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5% (1일당 약 1010원), 361일 이상을 입원하는 경우 입원료의 10% (1일당 약 2020원)를 수가에서 차감했다. 앞으로는 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설해 271일 이상 10%, 361일 이상 15% (1일당 약 3030원)를 차감하도록 개선했다.

요양병원이 서로 환자를 주고 받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해 요양병원에 한해 입원이력을 누적 관리하고 입원료 차감기준을 연계해 적용하기로 했다.

요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다. 다만, 요양기관의 청구가 필요하므로 그 초과금액은 진료일로부터 3~5개월 후에 환자에게 직접 지급된다.

차세대 요양병원 수가체계 마련 연구도 추진한다. 현재 요양병원 수가는 환자의 질병별 특성과 관계없이 모든 요양병원이 동일한 환자분류체계를 사용해왔다.

앞으로는 뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환 등 주요 질병군별로 차별화된 환자분류 및 수가체계를 마련해 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 보다 충실히 수행하고 환자의 조기 재가 복귀를 추구하도록 만들어 나갈 예정이다.

또한 의료와 복지 서비스를 통합적으로 제공하는 노인의료 통합 서비스 기관으로서의 분화 모형 역시 별도 연구용역을 통해 검토하기로 했다. 이번 수가개편 방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등의 절차를 거쳐 오는 10월부터 순차적으로 적용된다.

한편 이날 건정심에서는 제1차 국민건강보험 종합계획도 심의 의결됐다. 건보 종합계획은 법령에 따라 관보에 고시되고 국회 소관 상임위원회에도 보고된다.