업계에선 정부가 비급여 대책을 구체화하지 않았지만 ‘항목별 한도·횟수 제한’이나 ‘재가입 주기 단축’ 등의 방향으로 흘러갈 수 있다는 분석을 내놓고 있다. 보장 범위가 넓지 않은 ‘작은 실손’으로 재편될 것으로 보이는데 소비자로선 보장 축소가 불가피한 데다 보험금 풍선 효과에 대한 우려의 목소리도 나온다.
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정부가 이날 밝힌 실손보험 체계 개편안의 핵심은 사실상 가격체계가 없는 비급여 진료에 대한 관리 강화다. 병원뿐 아니라 동네 의원도 이달 15일부터 건강보험 비급여 항목별 가격, 진료질환 등 비급여 진료 내역을 정부에 보고해야 한다. 보고 항목도 기존 594개에서 1068개로 늘렸다.
또 비급여 공개제도도 이용자 중심으로 개편한다. 정부는 공개제도를 통해 비급여 가격 정보뿐만 아니라 안전성·유효성 평가 결과, 질환별 총진료비 등까지 함께 공개할 계획이다. 한국 의료의 아킬레스건 비급여의 보장항목을 손보겠다는 방침이다.
정부는 의료비 증가와 ‘피·안·성(피부과·안과·성형외과)’ 등 인기과 쏠림 현상 중심에 비급여가 있다고 보고 있다. 실제 우리나라 총 진료비 그래프는 비급여 진료비 그래프와 비슷한 전개를 보인다. 국민건강보험공단에 따르면 2021년 국내 총 진료비는 111조 1000억원으로 2014년(65조 7000억원) 대비 69.10% 증가했다. 같은 기간 비급여 진료비도 17조 3000억원으로 7년 만에 54.46% 늘었다. 이 비급여는 실손보험 지급보험금의 60% 이상을 차지하고 있다.
이에 앞서 정부는 지난 2월1일 혼합진료(급여+비급여) 금지 방안 추진을 발표한 바 있다. 의료업계 인기과에서 급여 치료를 하면서 도수치료(비급여)를 함께 권하는 식의 혼합진료가 증가하자 이를 막겠다고 나선 것이다. 실제 국내 대형 손보사 4곳(삼성화재·현대해상·KB손해보험·메리츠화재)가 지난해 물리치료(도수치료 포함) 명목으로 성형외과와 안과에 지급한 실손 비급여금액은 32억 5113만원, 2억 40만원으로 전년 대비 각각 17.89%, 74.54% 급증했다.
마르지 않은 샘 ‘비급여’ 잡힐까
보험업계도 이번 정부 정책에 비상한 관심을 나타내고 있다. 비급여 항목이 급여와 달리 보험수가(가격)를 정할 수 없어 비급여로 받을 수 있는 항목을 구체적으로 정하거나 혹은 항목별 한도·횟수를 제한하는 방식으로 새 개선안이 꾸려질 것으로 보인다.
실제 보험업계와 금융당국은 해당 방식을 주요 방안 중 하나로 논의 중이다. 비급여 항목이 마르지 않은 샘과 같이 불어나고 있어서다. 예컨대 최근 도수치료 관련 청구 사례를 보면 재활치료 항목에서 과거엔 볼 수 없었던 고주파 치료·크라이오테라피(냉매치료)·비수술 로봇형 척추 디스크 치료기 등이 속속 생겨나고 있다.
걸음마 단계이긴 하지만 상품구조 개편방안에선 ‘보장 재가입 주기’도 재논의할 전망이다. 현재 4세대 실손보험 재가입주기는 5년이고 2·3세대 실손보험은 15년이다. 1세대 실손보험은 재가입주기가 없다. 보험업계에선 갈수록 적자가 누적되는 실손보험의 손해율을 잡기 위해선 ‘3년 주기’ 혹은 ‘1년 주기’ 실손보험이 필요하다고 주장한다.
다만 금융당국과 보험업계 안팎에선 실손보험 비급여 축소에 따른 풍선효과나 소비자 혜택 감소 등 부작용에 대한 목소리도 나온다. 백내장 수술이 급여화되자 일부 안과병원이 100만원에 못 미치던 다초점 렌즈비를 500만원 이상으로 급격히 인상하기도 했다. 백내장 수술 적정성 문제가 이슈화되면서 과잉진료 여파로 백내장 보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자 간 분쟁도 현재 진행형이다.
보험업계 관계자는 “비급여 항목을 축소하면 수익보전을 위해 다른 비급여 진료비를 늘리는 방식으로 진행할 수 있어 조심스러운 측면이 있다”며 “비급여 가격은 의사가 정하기 때문에 결국 소비자나 다른 비급여 항목으로 비용을 전가할 가능성이 있다”고 했다.
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