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개정안에 따르면 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 부담해야 한다. 본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다.
다만 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등과 같이 연간 365회를 초과하는 외래진료가 불가피하게 필요한 경우에는 예외를 인정하기로 했다.
현재 건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 통상 20% 수준이다. 여기에 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률은 0~4%로 낮아진다. 이로 인해 일부 환자들이 필요 이상으로 지나치게 의료를 많이 이용하고 있단 지적이 제기돼 왔다. 불필요한 진료가 많아지면 그만큼 국민(가입자)의 보험료가 재원인 건강보험 재정이 타격을 받게 된다.
실제 건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 지난 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명으로 집계됐다. 이들에게 투입된 건강보험공단 재정만 251억 4500만원으로, 1인당 평균 986만 1000원에 달한다. 이는 같은 기간 전체 가입자 1인당 연간 급여비(149만 3000원)보다 6.6배 높은 수준이다.
아울러 복지부는 건강보험 가입자에게 분기에 1회씩 △누적 외래 이용 횟수 △입원 일수 △건보 급여비용 및 본인부담금 정보 등을 카카오톡, 네이버, ‘The 건강보험’ 애플리케이션(앱)을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다.
