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본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.
다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다. 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다. 다만, 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함키로 했다.
앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다. 의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다. 환자는 국민건강보험 홈페이지 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.
이중규 복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, “앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정”이라고 강조했다.
