3차병원 감기 치료비 환급 제외…명의도용 적발 5배 환수(종합)

by이지현 기자
2022.12.08 17:57:50

[이데일리 이지현 기자] 이르면 내년부터 흔한 두통에 자기공명영상(MRI) 촬영을 하면 환자 부담이 다시 늘어난다. 단순 통증으로 인한 허리나 무릎 등 근골격계 초음파 검사 본인부담도 확대한다.

보건복지부는 8일 서울 소공동 프레지던트호텔에서 열린 ‘건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책’에 대한 공청회에서 이 같은 방안을 공개했다.

복지부는 그간의 일률적인 건강보험 보장성 강화 정책은 일부 성과에도, 불필요한 의료남용 등 부작용을 야기하고 있는 것으로 평가됐다고 밝혔다. 현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20조2000억원(2021년 연말 기준, 급여비 3.2개월분)이다. 재정지출이 급증하면서 2018년부터 2022년 까지 최근 5년 간 건강보험료 증가율은 2.7%로 이전 5년(2013~2017년)의 1.1%보다 2.5배로 늘었다. 건보료의 꾸준한 인상에도 외국인의 무임승차, 자격 도용 등과 같은 재정누수가 지속적으로 발생했고 여기에 빠른 인구고령화로 인한 노인 진료비 증가와 맞물려 재정지출의 증가 속도는 더욱 빨라지고 있는 상태다.

건강보험 지속가능성을 위한 추진방향 모식도

이에 윤석열 정부는 건강보험 지속가능성을 위해 △자기공명영상(MRI)·초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 △공정한 건강보험 자격관리 △합리적 의료이용 유도 △재정누수 점검과 비급여 관리 등 단기간 내 실천할 수 있는 대책을 우선 추진키로 했다.

상복부 초음파의 경우 보장성 확대 후 병원에서는 척추수술 시에도 불필요한 검사를 진행 후 비용을 부풀리는 대표적인 건보재정 악화사례로 지적됐다. 2018년 4월부터 2021년 3월까지 3년간 1만9000건이 청구돼 감사원의 지적을 받기도 했다. 앞으로는 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

약제의 재평가와 일정기간 투약 후 효과가 없으면 업체가 약가 일부를 환급하는 등의 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리를 강화한다. 아울러 치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선과 장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다.



외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우 6개월 경과 후부터 건강보험을 적용키로 했다. 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인 자격을 도용해 진료를 받는 건강보험 무임승차 문제를 방지하기 위해서다. 다만 배우자와 미성년 자녀는 현재와 같이 입국 증시 건강보험을 이용할 수 있게 한다는 방침이다. 또 해외유학생과 주재원 등 비영주권자도 현재와 같이 입국 증시 건강보험을 이용할 수 있다.

타인 명의의 건강보험을 이용하지 못하도록 요양기관의 건강보험 자격확인을 QR코드로 확인하는 등의 의무화도 추진한다. 또 환수액이 1배에 불과하던 것을 앞으로 건보 부담금의 5배로 대폭 늘리기로 했다. 매일 병원을 찾는 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률도 상향하는 방안도 검토된다. 다만 중증질환 등 불가피한 예외적 사례에 대한 논의도 병행키로 했다. 암 등 중증·희귀질환 진료 시 자기부담을 낮춰주는 산정특례 대상 질환의 경우 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외한다.

소득 상위 30%(지역가입자 기준 12만2360원 초과, 직장가입자 기준 13만6490원)에 해당하는 건보가입자가 감기 등과 같은 105개 경증 질환으로 상급종합병원에서 외래로 진료하는 경우 연간 병원 초과 이용 시 비용 일부 돌려주는 본인부담상한제 적용 질환에서 제외키로 했다.

절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 재투자하기로 했다. ‘필수의료 지원대책’으로는 △중증·응급, 분만, 소아환자를 중심으로 △거주지 인근에서 △골든타임 내 △24시간·365일 상시 필수의료를 제공받을 수 있는 ‘지역완결적 필수의료체계’를 구축하는 방안이 제시됐다.

수술 및 처치 행위는 난이도와 자원투입의 수준을 반영해 수가 기준을 세분화하고, 고난도 고위험 행위는 추가 보상한는 방침이다. 분야별, 지역별 근무실태 및 인력수급 전망 등을 검토해 전공의 연속근무 등 의사의 당직, 근무시간 관련 제도 개선을 추진하고, 필수의료 분야에 헌신한 의료인 대한 (가칭)‘한국의 의사상’ 도입을 추진한다. 지역 의사 부족과 필수분야 의사 수급 불균형 해소를 위해 의사 인력 공급 확대도 추진할 예정이다.

조규홍 복지부 장관은 “앞으로도 지원이 필요한 필수의료 분야를 지속 발굴해 후속 대책을 마련하겠다”며 “의료전달체계 개편 등 중장기 보건의료정책 방향을 제시하는 ‘제2차 건강보험 종합계획(2024~2028)’에도 담겠다”고 강조했다.