D-2 실손보험 청구 간소화…체크 포인트는

by송주오 기자
2024.10.23 13:39:44

[이데일리 송주오 기자] 실손보험 청구 간소화 서비스 시행이 오는 25일부터 시행된다. 간소화 서비스의 핵심은 실손의료 보험금을 간편하게 청구할 수 있도록 설계했다는 점이다. 다만 이번 서비스에 참여하지 않는 의료기관이 있는 만큼 사전에 참여 여부를 확인해야 한다.

(그래픽=이미나 기자)

23일 보험개발원에 따르면 이달 8일 기준 실손보험 청구 간소화에 참여하는 병원은 3781곳으로, 전체 대상 병원(7725곳) 중 48.9%가 전산화에 동참하기로 했다. 이들 병원의 청구 비중은 43.1% 수준에 불과하다. 다만 향후 의료계의 참여율은 더 커질 가능성이 있다. 27개의 전자의무기록(EMR)업체가 참여하고 있는 가운데 이들의 고객사인 병원들이 모두 참여할 경우 참여비율은 69.2%, 청구비중은 78.2%까지 상승할 수 있어서다.

김병환 금융위원장은 지난 10일 국정감사에서 실손보험 청구 전산화에 병원의 참여가 저조하다는 지적에 “최근에 전자의무기록(EMR) 업체 중에서 상당히 큰 규모를 포함해 비용 문제를 보험사와 합의했다”며 “관리하는 병원을 다 포함하면 보건소를 제외하더라도 저희 계산으로는 청구 건수 기준 67% 정도, 병원 기준 34% 정도 참여한다”고 설명했다.

그러면서 “숫자가 상당히 개선될 여건을 마련해 가고 있다”며 “25일 시행 때는 부족한 상태로 시행될 수밖에 없지만 내년 시행 과정에선 차질 없도록 준비하겠다”고 말했다.

간소화 서비스는 보험개발원이 운영하는 ‘실손24’ 애플리케이션(앱)을 설치하거나 홈페이지에 접속해 이용할 수 있다. 앱에 로그인하면 △실손청구 선택 △본인확인 △신규청구와 추가청구 중 선택 △보험계약 조회 및 선택 △병원 선택 △청구서 작성 △청구내용 확인 및 전송 등의 절차를 거쳐 청구를 한다.



간소화 서비스는 25일 이후 발생한 진료비 내역부터 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전까지 전자 전송을 할 수 있다. 하지만 입원 진료비 보험금 청구에 필요한 진단서, 입·퇴원확인서 등 추가 서류는 가입자가 사진을 찍어 별도로 전송해야 한다. 또 약을 처방 받았다면 약제비 영수증도 별도 전송 대상이다. 내년 10월 25일부터는 약제비도 자동으로 청구할 수 있다.

대리청구도 가능하다. 직접 보험금 청구서 작성이 어려울 경우 ‘나의부모/제3자 청구’를 통해 타인이 대신 작성할 수 있다. 대리 청구 범위는 부모, 조부모, 자녀, 형제자매, 배우자, 제3자 모두 가능하다. 또한 여러 보험사에 실손보험을 가입했다면 동시에 청구하는 것도 가능하다.

주의할 점도 있다. 진료받은 병원에서 보험금 청구를 신청하면 된다는 정보는 잘못 알려진 내용이다. 보험금 청구 주체는 가입자 본인이기 때문에 병원이 아닌 실손24 앱이나 홈페이지에서 직접 청구해야 한다.

여기서 중요한 부분은 청구 간소화 서비스를 이용할 수 있는 병원인지 여부다. 즉, 실손24 서비스와 연계된 병원에 한해서만 청구가 가능하다. 전산청구 가능 의료기관 여부는 실손24 앱 또는 홈페이지에서 검색할 수 있다.