“보험금 많이 나오는 치과 있는데”…조직형 보험사기 주의보

by정병묵 기자
2023.08.31 12:00:00

[이데일리 정병묵 기자] A보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담 업무를 하는 상담실장 B씨, C씨를 보험설계사로 위촉하여 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 했다. 보험설계사 겸 상담실장이 된 B·C씨는 치과질환이 이미 발병해 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 해 보험 가입을 유도했다.

면책기간(90일)이 지난 후 충치 치료를 받게 했고 환자 10명이 보험금 1300만원을 편취하도록 방조했다. A사 모집조직은 벌금 100만~300만원, B·C씨는 벌금 각 100만원 처분을 받았다.

임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루되어 처벌받는 사례가 계속 발생하고 있다. 금융감독원은 보험설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 환자를 모집해 보험사기에 가담시키고 있다며 주의가 필요하다고 31일 당부했다.

조직형 치아보험 사기 사례(자료=금융감독원)

조직형 치아보험 사기 절차는 다음과 같다. 보험설계사들이 SNS, 전화 등으로 치아 질환이 예상되는 환자를 모집한다. 환자에게 다수(3~4개)의 치아보험에 가입하게 하고, 보험사에서 모집수수료를 수취한다. 공모한 병원에서 충치 상태를 진료기록 없이 사전 진단하거나 건강검진 시 시행한 치아점검 결과를 활용한다.

이어 감액기간(1년 내 50%) 1년 경과 후, 공모한 치과병원에 환자가 내원하여 치료를 받는다. ‘레진’ 등 충전치료 개수를 부풀린 허위 진단서를 발급받아 보험사에 청구하고, 수취한 보험금 일부를 설계사가 병원 치료비 후납과 수수료 명목으로 편취하는 식이다.



금융감독원은 “치아보험 가입 시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다”며 “임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안 된다”고 설명했다.

이어 “동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 수술을 시행한 것처럼 바꾸어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다”며 “또한 허위 진료기록부는 요구하거나, 작성해서도 안 된다”라고 주의를 요했다.

치료치아 개수를 허위로 부풀려 보험금을 청구하는 사례도 있다. D보험사 설계사는 E치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 “치아보험 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다”는 내용으로 치아보험 가입환자를 모집했다.

환자들에게 치과에 내방하여 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급 받게 하는 수법으로 보험금 9억7000만원을 편취하게 했다. 치과 관계자 2명, 설계사 6명, 환자 28명 검찰 송치됐다.

금감원은 “레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이뤄져 ‘이 정도는 괜찮겠지’, ‘남들도 다 한다는데’라는 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉽다”며 “실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루되어 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있다”고 조언했다.