난항 겪던 실손보험 청구 간소화 서비스 협상 속도

by최정훈 기자
2024.10.09 18:16:37

[이데일리 최정훈 송주오 기자] 실손보험 청구 간소화 서비스가 이달 25일 개시를 앞둔 가운데 의료기관의 참여율이 6%대에 머물러 시행 초기 난항이 예상된다. 다만 최근 보험업계와 전자의무기록(EMR) 업체의 협상이 급물살을 타면서 연내 참여율은 60% 이상으로 개선될 것이란 전망이 나온다.

[이데일리 이미나 기자]

9일 보험개발원이 국회 정무위원회 소속 김재섭 국민의힘 의원에게 제출한 자료를 보면 이달 25일부터 실손의료보험 청구 간소화 시행 대상인 의료기관 4235곳(보건소 등 제외) 중 현재까지 청구 간소화에 참여하기로 한 의료기관은 289곳으로 약 6.8% 수준에 그쳤다.

실손보험 청구 간소화는 가입자가 요청하면 요양기관이 보험금 청구에 필요한 서류를 전송대행기관을 통해 보험사에 전자적 방식으로 전송하는 구조다. 가입자가 별도로 병원의 진료비 증명서류를 발급받지 않아도 실손보험금 청구가 가능하도록 도입됐다. 이달 25일부터 병상 30개 이상 병원에서 우선 시행하고, 내년 10월 25일부터는 의원·약국으로 확대한다.

문제는 의료기관의 참여가 저조해 서비스 시행 초기 난항이 예상된다는 점이다. 상급종합병원 등 병원 자체 EMR 솔루션을 사용하는 의료기관은 350곳 중 182곳이 간소화에 참여해 참여율이 52.0%를 기록했다. 시행대상 의료기관의 91.7%를 차지하는 상용 EMR 솔루션 사용 병원은 참여율이 3885곳 중 107곳으로 2.8%에 그쳤다.



저조한 참여율은 추가 설치 비용에 대한 부담 때문이다. 보험업계에서 일부 부담하기로 하고 가격을 제시했지만 EMR 업계에서 더 높은 가격을 요구하며 원활한 협상이 이뤄지지 않고 있다.

보험개발원과 생명보험협회, 손해보험협회는 이날 공동 보도자료를 통해 “그간 주요 EMR 업체와 실손보험 청구 전산화에 따른 개발비, 확산비 등 비용에 대해 수차례 대면 협의, 간담회를 통해 요구사항을 충분히 수렴해 비용부담 방안 마련했다”고 설명했다. 이들은 실손보험 청구 전산화 확산을 위해 약 50억원의 예산을 추가했다.

이에 청구 건수 비중이 높은 다수의 EMR 업체를 포함해 현재까지 27개 EMR 업체가 서비스에 참여하기로 했다. 이 업체들의 고객 병원 수는 약 1600개로 모두 참여할 시 참여비율은 69.2%, 청구건수 기준 비율은 78.2%까지 상승할 것으로 보험업계는 예상했다.

보험개발원은 참여 EMR업체의 고객 병원을 대상으로 최대한 많은 병원을 연계할 계획이다. 현재 참여를 확정한 EMR 업체와의 논의 상황을 볼 때 연내 1000개 이상의 병원 연계를 기대하고 있다고 했다. 보험개발원 관계자는 “아직 미참여 중인 EMR 업체와 요양기관은 현재 6차 확산사업 공고 진행 중이다”며 국민에 대한 정보 제공 차원에서 실손청구전산화가 가능한 병원을 지도에 표기하는 방안에 대해 주요 지도 앱 회사 등과 협의를 진행하고 있다”고 말했다.