'양악수술·흉터제거술' 실손보험 보장제외 약관에 명시한다

by이승현 기자
2021.05.30 12:00:00

[이데일리 이승현 기자] 일명 양악수술(비급여 악안면 교정술)과 흉터제거술은 실손보험 보장에서 제외된다고 표준약관에 명확히 명시된다. 4세대 실손보험으로 전환한 뒤 6개월 안에는 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

금융감독원은 이러한 내용을 담은 ‘보험업 감독업무 시행세칙’ 개정안을 사전예고 한다고 30일 밝혔다. 금감원은 업계 의견수렴 등을 거쳐 7월 1일 개정안을 확정해 시행할 계획이다.

이번 개정은 최근 실손보험 상품구조 개편(4세대 실손보험)과 금융소비자보호법 시행 등에 맞춰 관련 내용을 표준약관에 반영하기 위한 것이다. 그동안 약관이 불명확해 민원과 분쟁예방 등이 잦았던 부분에 대해 약관을 명확히하는 내용도 있다. 실손보험 이외 상품은 금소법 관련 사안 개정이 필요한 만큼 보험사 준비 기간을 거쳐 8월 이후 실제 상품이 출시될 예정이다.

금감원은 외모개선 목적의 양악수술과 반흔(흉터)제거술은 보장에서 제외한다고 약관에 구체적으로 명시키로 했다. 현재 씹는 기능과 발음 기능 등을 개선 목적이 아니라 외모개선 목적의 양악수술) 등은 실손보험 보장에서 제외되고 있다. 그러나 소비자가 이를 잘 몰라 분쟁이 많은 만큼 약관에 명시토록 한 것이다.

개인실손과 단체실손 중복가입에 따른 보험료 이중부담 해소를 위한 ‘개인-단체 실손보험 연계제도’도 보완한다. 지금은 단체실손에 가입한 임직원만 개인실손 전환(단체→개인)이 가능하다. 앞으로는 피보험자인 임직원 가족도 가능하도록 한다.

(자료=금감원)

이른바 4세대 실손보험의 내용도 표준약관과 사업방법서에 구체적으로 반영된다.



4세대 실손은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리한다. 필수치료인 급여(주계약)에 대해선 보장을 확대하고 선택사항인 비급여(특약)의 경우 의료이용에 따라 보험료가 할인 또는 할증된다. 과잉의료 방지 등을 위해 자기부담비율은 △급여 10→20% △비급여 20%→30% 등으로 상향 조정된다. 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 완화된다.

표준약관은 이와 관련해 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하면 쉽게 바꾸도록 계약전환 표준절차를 마련했다. 보장내용이 줄어든 만큼 ‘무심사 전환’을 원칙으로 한다. 다만 심사가 필요한 경우에는 사업방법서에 심사대상을 제한적으로 열거토록 했다.

4세대 실손으로 전환했어도 6개월 안에는 기존 상품으로 되돌아갈 수 있다. 전환시점의 불완전판매 예방 등을 위해 ‘계약전환 철회’ 허용기간을 현재 15일에서 6개월로 늘린 것이다.

표준약관에는 금소법 시행에 따라 청약철회권·위법게약해지권 등 소비의 권리와 의무 변경사항도 반영한다.

중대사유 계약해지 요건도 강화한다. 현행 실손의료보험 표준약관은 질병·상해보험과 달리 해지요건으로 △고의성과 함께 △보험금을 지급받기 위한 행위목적도 충족토록 규정한다. 실손의료보험 표준약관에서 규정한 행위목적을 다른 보험종목의 표준약관에도 반영해 보험종목별 차이를 해소하겠다고 금감원은 밝혔다.