보험금 많이 탄 4세대 실손가입자, 7월 이후 보험료 '쑥'

by김국배 기자
2024.06.06 12:00:04

[이데일리 김국배 기자] 오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 지난 1년간 비급여 보험금을 얼마나 받아갔는지에 따라 보험료가 오르거나 내린다. 가입자 10명 중 6명 정도가 할인 대상자에 포함될 것으로 추정된다.

금융위원회는 “7월 1일 이후 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다”고 6일 밝혔다.

2021년 출시된 4세대 실손보험은 비급여 진료 항목에 대해 보험금을 많이 받아가면 보험료가 오르고 보험금을 받지 않으면 보험료를 깎아주는 방식이다. 통계 확보 등을 위해 비급여 보험료 차등 적용 시점이 3년간 유예됐다가 이달 말로 유예 기간이 끝난다. 세대 실손보험 가입 건수는 작년 말 기준 376만건으로 전체 실손 보험의 약 10.5% 수준이다.

4세대 실손 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)는 할인 대상이며 수령액이 100만원 미만아면 할인·할증을 적용하지 않고 기본 비급여 보험료만 부과한다.



반면 비급여 보험금 수령액이 100만원에서 150만원 미만은 100%, 150만원 이상 300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 오른다. 할증 대상자는 가입자의 약 1.3%로 추정된다. 금융위는 “할증 대상자의 할증 금액으로 힐인 대상자의 보험료를 할인하는 것이다”며 “할인율은 약 5% 내외로 예상한다”고 했다.

단, 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 국민건강보험법상 산정 특례 대상 질환과 노인 장기요양보험법상 장기 요양 등급 1·2등급 판정자의 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정에서 제외한다. 비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년간 유지되며 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정한다.

각 보험사는 ‘비급여 보험금 조회 시스템’을 운영한다. 4세대 실손 가입자들은 개별 보험사 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등을 확인할 수 있다.