대법원 "위험분담 환급금, 본인부담으로 봐야"

by송승현 기자
2024.08.11 10:58:06

[이데일리 송승현 기자] 항암치료를 위해 고가의 약제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험분담 환급금은 실손보험의 보상 대상이 아니라는 대법원의 판단이 나왔다.

11일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 이모씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원심의 원고일부승소 판결을 확정하면서도 “위험분담 환급금은 실손보험의 보상 대상이 아니다”고 설시했다.

이씨의 배우자는 암이 발병해 2022년 위험분담제가 적용되는 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받았다. 위험분담제는 효과가 불확실한 항암신약, 희귀의약품 등 고가의 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되 제약사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도다. 난치병 또는 희귀병을 앓는 환자의 치료 접근성 제고를, 제약사는 유통 확장성에 기여할 수 있게 한 제도다. 이에 따라 이씨는 병원에 약값을 지급한 뒤 제약회사로부터 약값의 일부인 약 1500만원을 환급받았다.

이후 이씨는 메리츠화재해상보험에 실손보험을 청구했다. 이씨가 가입한 실손보험은 약관에 ‘의료급여 중 본인부담금의 90％와 비급여의 80％에 해당하는 금액을 보상’하며 이때 본인부담금에 대해 ‘본인이 실제로 부담한 금액을 의미한다’고 명시했다. 보험사는 이 이유로 이씨가 받은 위험분담 환급금은 본인부담금에 해당하지 않는다고 거절했다. 이씨는 보험사의 행태가 부당하다면서 소송을 제기했다.

1심은 위험분담 환급금은 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단해 이씨의 손을 들어줬다.



1심 재판부는 “위험분담 환급금은 제약사의 판매량 확대 이익과 환자의 치료욕구(환자가 환급받는 약제비)를 서로 지불·보상하는 일종의 보상계약”이라며 “위험분담제에 의한 환급금은 법률행위 내지 계약에 의해 발생하는 것으로서 의료기관의 요양급여 제공이라는 사실행위에 의해 발생하는 의료비와는 그 성격이 다르다”고 판단했다.

하지만 2심 재판부의 생각은 달랐다. 위험분담 환급금도 본인부담금의 일부로 봐야한다고 했다.

2심 재판부는 “위험분담제에 따라 환급받게 되는 금액 상당은 결국 제약회사가 부담하게 되는 비용으로서 이를 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용이라 볼 수 없다”며 “위험분담제에 따라 환급받은 금액까지 손해로 파악해 보험금을 지급해야 한다면 위험분담제 적용대상인 약제에 대한 지출이 잦을수록 피보험자에게 추가의 경제적 이득을 주는 것이 돼 손해보험의 기본원리인 실손보상 및 이득금지의 원칙에 어긋난다”고 판시했다.

이어 “보험사가 별도로 설명하지 않았더라도 가입자로서는 약관 내용을 통해 충분히 파악할 수 있으므로 보험사의 명시·설명의무 위반도 없다”고 설명했다.

대법원도 2심의 판단이 맞는다고 결론냈다.