5세대 실손, 입원 중심으로…중증 아니면 도수치료 보장 못 받아

[이데일리 최정훈 기자] 5세대 실손의료보험(실손보험)이 올해 연말부터 출시된다. 경증 환자와 중증 환자를 구별하고, 급여 의료비와 중증 비급여 의료비를 중심으로 보장할 수 있도록 개편하는 게 주요 골자다. 특히 그간 의료쇼핑의 원인으로 꼽힌 도수치료와 비급여 주사제는 중증환자가 아니면 보장받기 어려워진다.

자료=금융위원회 제공

1일 금융위원회는 이 같은 내용이 담긴 ‘실손의료보험 개혁방안’을 공개했다. 먼저 실손보험을 신규로 가입해야 하는 대상자들은 새로운 실손보험인 이른바 ‘5세대 실손보험’을 오는 올해 연말부터 가입할 수 있을 전망이다. 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 계약 약 2000만 건은 오는 내년 7월부터 순차적으로 전환될 예정이다.

5세대 실손이 보장하는 급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 급여 입원은 중증 질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높아, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영했다.

외래의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만 최저자기부담률은 20%를 적용한다. 또 임신·출산과 관련된 급여 의료비도 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 보장한다.

5세대 실손보험의 비급여는 특약에 따라 보장이 달라진다. 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화한다. 중증 비급여(특약1)은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환으로, 한도, 자기부담 등 현행 보장을 유지한다. 다만 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여(특약2)는 보장한도와 범위는 축소되고 자기 부담은 올라간다. 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되고 있기 때문이라는 게 금융위의 설명이다. 특히 중증환자의 치료 목적이 아닌 도수치료와 비급여 주사제는 5세대 실손보험 보장에서 제외됐다. 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않고, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

[이데일리 김정훈 기자]

이어 1세대·초기 2세대 이른바 구 실손보험 가입 계약 1600만건에 대해서는 계약 재매입이 시행된다. 이들 가입자는 약관변경(재가입) 조항이 없어 계약만기(100세)까지 개정 약관 적용이 불가능하기 때문이다.

보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다. 금융당국은 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다. 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 구체적인 실행방안은 올해 하반기 발표할 예정이다.

한편 비급여 보상기준 정비를 위해 금감원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다. 이어 소비자의 알권리 및 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대한다.

금융당국은 “이번 실손보험 개혁 방안을 통해 30~50%가량 실손보험료가 인하할 것으로 예상하고 있다”며 “또 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품은 올해 말 출시를 목표로 진행된다”고 전했다.