허리뼈 치료에 보험금 연8000만원 수령…과잉치료 심각

[이데일리 김경은 기자] K생명 실손의료보험에 가입한 A씨는 요추(허리뼈) 염좌 치료를 위해 1년간 184건의 진료를 받고 7887만원의 보험금을 받아갔다. 경추통 치료를 한 번 받는 데 750만원을 수령하는 경우도 있었다.

지난해 실손보험 과잉의료행위로 적발된 사례다. 정부가 최근 과도한 실손보험료 인상에 제동을 건 가운데, 이같은 과잉의료행위가 지속함에 따라 기존 실손에 대한 제도개선이 필요하다는 지적이 제기됐다. 실손보험 가입자 3300만여 명 가운데 3분의 2는 지난해 보험금을 한번도 수령하지 않았음에도 올해 낸 보험료는 지난해보다 상승했다.

김선동 자유한국당 국회의원이 11일 금융감독원에서 제출받은 ‘국내 26개 생명보험·손해보험 회사의 2016년 실손의료보험 운용 현황’ 분석 결과에 따르면 지난해 실손보험가입자 3330만명 중 937만명(28.1%)이 실손보험료를 청구했고 전체 보험료 납입액 보다 6364억원이 많은 6조9723억원을 받아갔다.

특히 한 사람이 한 해 도수치료 명목으로만 366건 진료를 받거나, 치료금액으로 7887만원을 지급 받기도 했다. 이에 따라 지난해 실손보험 손해율은 131.3%로 치솟았다. 손해율은 지급보험금의 수입보험료에 대한 비율로 100% 이상이면 고객에게 지급한 보험금이 납입 보험료보다 많다는 뜻이다.

이같은 손해율 급등은 실손보험료 인상으로 이어진다. 보험료 인상율은 지난 2015년 3.0%, 2016년 18.4%, 2017년 12.4%로 최근 3년간 연평균 11.3%에 달하고 있다.

병원까지 가세해 실손보험금을 허위·과다 청구하는 사례도 무더기 적발됐다. 한 정형외과의 경우 무자격 운동코디네이터를 고용해 도수치료 등을 실시하고 허위 진료비 영수증 등을 교부하는 방법을 통해 14억6000만원의 실손보험금을 편취한 혐의로 2016년 10월 검찰 조사를 받았다. 또 다른 의원의 경우도 보험 적용이 불가한 피부마사지, 미백주사 등을 시술하고 도수치료를 시행한 것처럼 조작해 4억3000만원의 보험금을 편취했다.

보험회사가 운용하는 보험사기전담조사팀 조사 결과 2016년 한 해에만 735건, 153억원 상당의 허위청구사례가 발생했다. 하지만 이 중 환수금액은 22억원에 불과했다.

정부는 지난 4월부터 기본형과 특약형을 선택할 수 있는 新실손보험 상품을 내놓고 도수치료 상한도 350만원으로 설정하는 등 제도개선 대책을 마련한 바 있다. 하지만 신실손보험 신규 판매실적은 70여만건, 구실손보험에서 신실손보험으로 전환한 경우도 3만 여건에 불과하다.

김선동 의원은 “구실손보험 체계에서는 전체 가입자가 피해를 보는 현상이 계속되기 때문에 제도개선의 추진 속도를 높여야 한다”며 “정부도 인위적인 가격 인하 개입은 지양하고 과다·허위청구를 방지할 수 있는 근본적인 개선을 통해 보험료를 안정시켜야 한다”고 말했다.