응급실서 '복부CT' 촬영에도 건강보험 적용

[이데일리 함정선 기자] 내년 1월부터 응급실에 내원한 복통 환자가 질환이 의심될 경우 촬영하는 CT에도 건강보험이 적용된다. 폐렴 등이 의심되는 중환자실 환자의 호흡기 바이러스 검사도 혜택을 받는다.

보건복지부는 응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여를 건강 보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시’ 개정안을 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 21일 밝혔다.

기준비급여는 처치·시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술·재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과해 발생하는 행위나 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미한다.

복지부는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진하고 있다. 기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고, 그래도 남는 부분은 예비급여를 적용해 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화될 수 있도록 하는 방안이다.

이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환(급여 또는 예비급여)했다.

이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급·중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.

응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 고려해 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환해 건강보험을 적용할 예정이다.

일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다. 경제성은 비용 대비 치료효과성, 다른 의료기술로의 대체가능성 등을 말한다. 이를테면 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상·하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여를 적용하고, 결장수술에는 예비급여 적용하는 방식이다.

이와 함께 급여 확대 항목의 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.

복부CT는 만성간염, 간경화증, 자궁내막증 등 주로 복부 질환의 확진 단계에서 급여를 적용해왔으나 응급실에 내원한 복통 환자의 경우 신속·정확한 선별진단을 위해 의심 단계에서도 복부CT 급여 적용하도록 한다.

호흡기 바이러스 검사는 신생아중환자실 입원 환자 중 다른 의료기관에서 이동했거나 호흡기바이러스 감염 또는 패혈증이 의심되는 경우에만 급여를 적용하던 것을 중환자실 입원 환자 중 호흡기바이러스 감염에 의한 폐렴으로 의심되는 경우로 확대한다.

이와 함께 뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화해 의료인이 수술실 내에서 의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선한다.

기존에는 전신마취 시 1개, 굴곡용 수술 및 안면부위 수술, 인공호흡기 사용 또는 기도 유지 목적 등에 이용 시 급여를 적용했다면 앞으로는 적용대상, 횟수 등 제한 기준을 폐지하고 의학적으로 필요한 만큼 급여를 적용할 수 있다.

잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대해 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설·장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선한다.

이외에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다.

행정예고는 22일부터 28일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정되면 준비기간을 거쳐 2019년 1월 이후부터 적용될 예정이다. 의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 되며, 해당 내용은 22일부터 보건복지부 홈페이지에서 확인할 수 있다.