의료왜곡 유발 저수가 수술 퇴출…실손보험엔 칼날

[이데일리 이지현 기자] 수가 인상에 개인 부담 최소화 노력도정부가 할수록 손해라며 의료기관에서 꺼려온 수술, 마취 등의 건강보험 수가(의료서비스 대가) 3000여개를 2027년까지 올린다. 응급진료·대기 등 24시간 진료에 대한 건강보험 보상도 신설한다. 과잉 진료 방지를 위한 실손보험 손질도 추진한다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 30일 이같은 내용을 골자로 한 ‘의료개혁 1차 실행방안’을 발표했다.

◇ 저수가 논란 중증 수술 마취 수가 현실화

특위는 전체 건강보험 수가 약 9800개를 분석해 오랜 기간 문제가 돼온 수가 구조의 불균형을 개선키로 했다. 종합병원 이상의 청구건 가운데 원가보다 적게 보상된 수가는 약 3000여개로 추정된다. 의료계에서는 원가에 턱없이 못 미치는 수가를 개선해야 한다고 요구해왔다.

우선 상급종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술 약 800개와 수술에 필요한 마취 수가를 올해 하반기부터 인상하기로 했다. 연간 5000억원 이상을 투입해 내년 상반기 내 종합병원급까지 아울러 1000여개(누적) 중증 수술과 마취 행위에 대해 수가를 올린다.

1000여개 수가를 원가 수준으로 올리면 수술·처치의 전체 평균 수가는 원가의 95%까지 오른다는 게 특위의 설명이다. 여기에 일반병상 축소 등 구조 전환 사업에 참여한 상급종합병원은 추가로 중증 수술과 마취 수가를 올려준다. 정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 “이런 중증 수술의 평균 보상 수준은 (원가 대비) 85% 정도로, 우선 상급종합병원에서부터 원가에 가깝게 올리는 게 목표”라고 설명했다.

특위는 적게 보상된 분야와 많이 보상된 분야의 수가 조정 방안을 마련하고, 2027년까지 이행할 계획이다. 수가를 올림에 따라 환자들의 진료비 부담도 다소 커질 수 있다. 이에 대해 정경실 단장은 “수가가 오르면 기본적으로 환자 본인 부담이 늘 수 있다”면서도 “본인부담 상한제나 재난적 의료비 제도 등 부담을 낮추는 제도가 있기 때문에 수가가 오른 만큼 부담이 커지지 않을 것”이라고 말했다.

특위는 건강보험정책심의위원회(건정심)의 의료비용분석위원회를 활성화함으로써 주기적으로 수가 조정체계를 확립한다. 이를 기반으로 과소·과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정 체계를 마련하고, 상대가치 개편 주기를 기존 4∼7년에서 2년 이내로 단축한다.

또 ‘상대가치 점수’에 점수당 단가인 ‘환산지수’를 곱해서 구하는 수가의 결정구조를 개편한다. 현재 환산지수는 의원·병원 등 기관별로 계약하고, 상대가치는 행위 유형별로 일괄 조정한다. 이 때문에 병원보다 의원의 환산지수가 높은 ‘역전’ 현상 등 불균형이 나타났다.

특위는 내년까지 개편 방안을 마련하고, 불균형이 해소되면 향후 환산지수와 상대가치를 완전히 연계하는 방안을 추진하기로 했다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 “과잉 보상된 부분은 의료비용분석위원회의 분석을 통해 확정된 안을 가지고 건강보험정책심의위원회에서 얼마나 줄일지 내년 상반기 중 결정할 예정”이라고 말했다.

◇ 고난도 필수의료 등 보상↑ 의료쇼핑 야기 실손보험 손질

특위는 △중증 △고난도 필수의료 △응급 △야간·휴일 △소아·분만 △취약지 등 6대 우선 투자 분야를 정해 보상을 강화한다. 이와 함께 현행 행위별 수가에 충분히 반영되지 않은 난도·위험도, 숙련도, 응급진료 대기, 지역 등 4대 요소를 반영해 공공정책수가를 만든다. 특히 연내 24시간 진료에 대한 건강보험 보상을 신설하고, 상급종합병원 구조 전환 사업에 우선 적용한다.

공공정책수가의 체계적 운영을 위해 건강보험정책심의위원회 내에 공공정책수가 운영위원회를 하반기 중 설치한다. 상급종합병원이면 무조건 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산 제도는 성과에 바탕을 둔 보상 체제로 바꾼다. 이에 따라 약 2조원의 성과 보상 재원을 확보해 각 의료기관에 보상금을 지원할 예정이다. 환자 경험, 치료 결과 등 성과와 연계해 비용을 보상하는 방식의 ‘지역의료 혁신 시범사업’을 이르면 연내 추진한다.

실손보험의 역할도 손질한다. 실손보험이 환자의 건강보험 본인부담금을 전액 또는 상당 부분 보장함에 따라 경증·비응급 환자의 잦은 상급종합병원, 응급실 이용 등 부작용을 해소하려는 것이다.

특위는 과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인 부담을 강화하거나 비급여 보장 범위·수준을 합리화하는 방안을 검토한다. 또 보험 제도의 중요 사항을 결정할 때 보건복지부와 금융위원회의 사전 협의를 제도화해 협업 체계를 강화하는 방안을 추진한다. 이와 함께 특위는 실손보험의 비급여 기준·가격 설정 구조에 의료기관을 참여시키고, 심사 체계를 구축하는 등 진료량·수준을 관리하는 방안도 모색한다.

노연홍 의개특위 위원장은 “실손보험의 건강보험 본인부담과 비급여 보장 범위를 합리화하고, 심사 기능을 강화할 수 있도록 보험구조를 개선하고자 한다”며 “비급여 및 실손보험 개혁방안은 향후 전문위와 의료계, 보험업계, 환자·소비자 의견을 폭넓게 수렴해 연말까지 구체적 실행방안을 발표하겠다”고 설명했다.