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실손보험 청구 간소화는 가입자가 요청하면 요양기관(병·의원, 약국)이 보험금 청구에 필요한 서류를 전송대행기관을 통해 보험사에 전자적 방식으로 전송하는 구조다. 가입자가 별도로 병원의 진료비 증명서류를 발급받지 않아도 실손보험금 청구가 가능하도록 도입됐다.
관련 서비스를 담은 보험업법 개정안은 지난해 10월 6일 국회를 통과해 이달 25일부터 병상 30개 이상 병원에서 우선 시행하고, 내년 10월 25일부터는 의원·약국으로 확대된다.
하지만 의료기관의 저조한 참여율 탓에 시작부터 반쪽짜리로 전락할 우려가 팽배하다. 상급종합병원 등 병원 자체 EMR 솔루션을 사용하는 의료기관의 경우 350곳 중 182곳이 간소화에 참여해 참여율이 52.0%를 기록했지만, 시행대상 의료기관의 91.7%를 차지하는 상용 EMR 솔루션 사용 병원의 경우 참여율이 3885곳 중 107곳으로 2.8%에 그쳤다.
추가 설치 비용에 대한 부담 때문이라는 지적이다. 보험업계에서 일부 부담하기로 하고 가격을 제시했지만 EMR 업체에서 더 높은 가격을 요구하며 협상이 원활히 되지 않았다. 최근 시행을 앞두고 양측이 합의에 속도를 내고 있다.
의료계에서도 보험업계의 소극적인 자세를 꼬집었다. 이태연 실손보험대책위원장은 지난 6일 의협 출입기자단과 간담회에서 “보험업법상 보험사가 전산화 시스템을 구축·운영해야 하지만 그러지 못하고 있다. 의료기관이 협조하지 않아서가 아니다”면서 “보험사는 예상한 것보다 투자금도 많이 들어가니 ‘들어가는 것보다 나오는 게 없다’는 식으로 생각하게 되면서 점점 사업 자체가 점점 좌초되고 있지 않나 생각한다”고 강조했다.
일각에서는 일부 시장 영향력이 있는 대형 EMR 업체를 중심으로 전송대행기관이 제공하는 지원금 규모를 늘리거나 유지관리비용 등 추가 수익을 얻기 위해 간소화 참여 여부·시기 등에 대해 담합행위가 있는 것 아니냐는 의혹을 제기하고 있다.
김 의원은 “상용 EMR 업체가 보험업법상 의무 이행을 위한 의료기관의 청구 간소화 참여 요청을 일방적으로 묵살하는 등 소프트웨어 공급자의 우월적 지위를 남용하지는 않는지 공정거래위원회의 조사가 필요하다”고 말했다.
한편, 보건당국은 요양기관 참여율을 높이기 위해 인센티브를 제공하는 방안을 검토하고 있다.
