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5일 금융위원회와 금융감독원은 6일부터 16개 보험회사를 통해 5세대 실손의료보험을 출시한다고 밝혔다. 이번 개편은 실손보험이 국민의 사적 의료안전망으로 자리 잡았지만, 비급여를 폭넓게 보장하면서 과잉진료와 보험료 상승을 유발했다는 문제의식에서 출발했다. 실손보험 가입자는 약 4000만명에 달하지만, 가입자의 65%는 보험금을 받지 못하고 보험료만 납부하고 있으며 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 가져가는 구조다.
이처럼 보험금 지급이 급증하고 보험료가 가파르게 상승하면서, 의료 이용이 적은 가입자까지 높은 부담을 떠안는 구조가 고착됐다는 게 당국 판단이다. 이에 따라 5세대 실손은 보장 체계를 ‘급여·중증’과 ‘비중증 비급여’로 나눠 차등화하는 방식으로 개편됐다. 급여 의료비 중 입원은 기존처럼 자기부담률 20%를 유지하고, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 가입자 부담을 조정한다.
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하지만 비중증 비급여는 보장 범위가 크게 줄어든다. 보장 한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 통원은 일당 20만원, 입원은 회당 300만원 한도가 적용되며, 통원 치료의 경우 최소 5만원 이상을 부담해야 한다. 기존보다 환자 부담이 커지는 구조다.
또 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등 일부 비급여 항목은 보장에서 제외된다. 이들 항목은 실손보험금에서 차지하는 비중이 높고 과잉진료 우려가 큰 대표 사례로 지목돼 왔다. 실제 비급여 근골격계 치료와 주사제 비중은 27.3%로 암 치료비보다 높다. 이에 따라 5세대 실손은 보험료를 낮추는 대신 보장 범위를 줄인 구조로, 가입자는 보험료 인하와 의료비 부담 증가 사이에서 선택해야 하는 상황에 놓이게 됐다.
1·2세대 전환 유도하지만 실효성 변수…손해율 상승 우려도
기존 1·2세대 가입자를 대상으로 한 전환 유도 방안도 마련됐다. 2013년 3월 이전 가입해 재가입 조건이 없는 초기 실손 가입자는 선택형 할인 특약이나 계약전환 할인을 선택할 수 있다. 선택형 할인 특약은 기존 계약을 유지하면서 도수치료 등 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 등 일부 보장을 제외하고 보험료를 낮추는 방식이다. 전체 옵션을 선택할 경우 1세대는 약 40%, 2세대는 약 30% 수준의 보험료 절감이 예상된다.
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다만 전환 유도책의 실효성은 여전히 불확실하다. 금융당국은 전환율을 예측하기 어렵다는 입장이며, 도수치료 이용이 적은 가입자를 중심으로 선택형 특약이나 5세대 전환이 이뤄질 것으로 기대하고 있다. 자연 해지 물량(약 80만명)을 통한 이동 가능성도 언급했지만, 현금 보상을 통한 재매입 방식은 보험사 유동성과 형평성 문제 등을 이유로 배제했다. 대신 5세대 전환 시 3년간 보험료를 50% 할인하는 방식으로 유인을 강화했다는 설명이다.
문제는 의료 이용이 적은 가입자만 이동하고, 이용이 많은 가입자는 기존 1·2세대에 남을 가능성이다. 이 경우 기존 보험집단의 손해율이 더 악화되면서 보험료 인상 압력이 커질 수 있다. 당국은 영향이 제한적일 것으로 보고 있지만 역선택 우려는 남아 있다. 여기에 비급여 이용이 다시 늘어날 경우 보험료 상승 구조가 반복될 수 있고, 관리급여 전환 전까지는 본인부담이 일시적으로 커질 수 있다는 점에서 5세대 실손의 성패는 전환율과 의료 이용 행태에 달렸다는 분석이 나온다.
금융위 관계자는 “5세대 실손은 과잉 의료이용을 억제하면서 필수·중증 의료에 대한 보장은 유지하는 방향으로 설계된 것”이라며 “비중증 비급여에 대한 자기부담을 높여 의료 이용을 합리화하면 장기적으로 보험료 안정 효과가 나타날 것으로 기대한다”고 말했다. 이어 “가입자의 의료 이용 성향에 따라 유불리가 달라질 수 있는 만큼 충분한 안내를 통해 합리적인 선택이 이뤄지도록 하겠다”고 덧붙였다.
