'방패막이' 자문의 소견으로 보험금 거절 못한다

[이데일리 노희준 기자] 보험 가입자가 진단서를 근거로 보험금을 청구했는데 보험사가 ‘방패막이’ 용 자문의사의 소견서로 보험금을 주지 않는 관행이 사라진다.

금융감독원은 보험금 부당지급 관행을 바로잡기 위해 보험회사가 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 행위에 대한 검사를 강화하고 엄중히 제재키로 했다고 19일 밝혔다.

이는 외부 전문가로 구성돼 최흥식 금감원장 자문기구로 운영된 ‘금융소비자 권익제고 자문위원회’(자문위)에서 권고한 내용이다.

현재 장해 진단 등 의료사건 관련 보험금은 보험계약자가 병원의 진단서를 첨부해 청구하면 보험사가 심사를 통해 지급 여부를 결정한다.

보험사는 심사 과정에서 보험금 지급 여부를 판단하기 어려우면 의료 자문을 하는데 사실상 의료자문이 보험금을 지급하지 않는 수단으로 변질했다는 지적이다.

만약 보험가입자와 보험사 자문의 양쪽의 이견이 있으면 제3의료기관에 별도의 자문절차를 진행할 수 있다고 보험약관에 나와 있다. 하지만 실제로는 보험사가 의뢰한 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절하고 있다.

이런 이유 등으로 지난 2014년 5만4000건이던 보험사의 의료자문 건수가 지난해에는 8만3000건으로 약 1.5배 이상 늘었다.

이에 따라 금감원은 보험회사가 소비자 제출 진단서에 대해 객관적이고 전문화한 반증자료를 제시하지 못하면 의료자문소견을 토대로 보험금지급을 거절하거나 삭감할 수 없게 했다.

이준호 금감원 감독총괄국장은 “보험계약자 진단서의 어떤 내용이 틀렸는지 보험회사가 명확한 근거로 입증하거나 제3의 기관에 가서 공정하게 자문을 받아야 한다”고 말했다.

이와 함께 보험사가 의료자문을 의뢰하면 계약자와 충분히 협의해 공정한 자문을 받도록 ‘의료자문 절차 메뉴얼’도 마련키로 했다.

이밖에 보험금 부당지급을 막기 위해 소비자의 손해사정사 선임권도 강화했다. 손해사정사는 보험사고가 발생하면 손해 발생사실을 확인하고 보험금 지급 여부를 조사한다.

손해사정사를 보험회사만이 선정하면 일방적인 손해사정에 따라 보험금 산정의 공정성이 떨어질 수 있기 때문이다.

이를 위해 금감원은 소비자가 직접 보험회사와 협의를 통해 손해사정사를 선정하고 관련비용은 보험사가 부담토록 했다.