[내년 달라지는 보험제도]내년 1월부터 퇴원 시 처방받은 약값 최고 5000만원 보장

[이데일리 정다슬 기자] 내년 1월 1일부터 실손의료보험 표준약관이 개정되면서 더욱 넓은 범위의 질환을 보장한다.

국민건강보험 요양급여에 해당하는 일부 정신질환을 보장하는 한편 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비로 분류해 최대 5000만원까지 보장하거나 해외장기체류 시 실손의료보험료 납입 중지가 가능해진다.

신규 가입자 이 외에도 기존 계약자가 개정된 표준약관을 적용받을 수 있다. 2009년 10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자 본인이 원한다면 개정된 약관으로 변경신청이 가능하다.

내년 1월부터 약제비 최고 5000만원까지 보장

금융감독원은 29일 이러한 내용의 실손보험 표준약관을 개정해 내년 1월1일부터 적용한다고 밝혔다.

개정된 표준약관에 따라 앞으로 퇴원과정에서 의사로부터 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당한다. 그동안 퇴원 당시 처방받은 약제비를 두고 입원으료비인지, 통원의료비인지를 두고 논란이 있었지만 내년부터는 논란의 여지가 사라지게 됐다.

입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있지만, 통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있기 때문이다. (▷참고 기사 : 퇴원때 받은 약값은 최고 5000만원 보장)

약관 해석이 분명해지면서 신규가입자 뿐만 아니라 기존 가입자 역시 혜택을 받을 수 있게 된다. 특히 고가의 약을 복용해야 하는 암환자 등의 의료비 부담이 많이 줄어들 것으로 보인다.

아울러 현행 약관상으로도 치료비가 보장되고 있으나 명확하게 기재돼 있지 않아 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목도 약관에 명확하게 명시된다.

△치과치료 중 구강·턱의 질환 △한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비 △안검하수, 안검내반 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술, 유방암 환자의 유방재건술 △건강검진센터에서의 추가검사비용 △화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반, 수면무호흡증 △진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여가 이에 해당한다.

산재보험에서 보장해주지 않은 본인부담 의료비의 실손보험 보장률은 신규가입분부터 40%에서 80~90%로 올라간다.

정신질환 보장 범위 넓어져

기존 치매만 보장해주던 정신질환 보장범위도 넓어진다. 기업상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등을 내년 신규가입부터 보장받을 수 있다.

개정된 실손보험이 반드시 소비자에게 좋은 것만 있는 것은 아니다. 비응급환자의 경우, 앞으로 상급종합병원 응급실을 이용할 때 실손보험 보험금을 지급받지 못한다.

다만 응급의료 이외의 상급종합병원에서의 의료비는 이전처럼 보장받을 수 있고 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 것은 지금까지와 마찬가지로 실손보험으로 모든 의료비를 보장받을 수 있다.

또 보험가입자가 멋대로 입원할 때도 실손보험으로 입원의료비를 보장받지 못한다. 입원치료가 필요하지 않은데도 마음대로 입원해 보험금을 받으려는 나이롱환자 발생을 막으려는 조치다.

중복가입자 보험료 돌려받을 수 있어

보험가입자 권익은 강화된다. 만약 보험회사의 중복계약 확인이 미흡하거나 실손보험의 비례보상원칙을 설명하지 않아 보험가입자가 실손보험을 중복가입했다면 계약일로부터 5년 이내에는 기납입 보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있다.

또 해외에 장기체류할때 국내 실손보험으로 보장받을 수 없음에도 보험료를 계속 납부하는 것은 불합리하다고 판단, 보험가입자가 3개월 이상인 해외실손보험에 가입하면 국내 실손보험 납입을 중지하거나 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 “개정약관에는 가입자에게 유리한 내용도 있지만 기존 약관보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용도 있으므로 계약자 본인에게 어떤 것이 유리한지를 명확히 따져본 후에 변경하길 바란다”며 “이번 표준약관 개정으로 보험료 변화는 거의 없을 것”이라고 말했다.