소비자원 "실손보험금 미지급 3건 중 1건은 백내장 수술"

[이데일리 유은실 기자] 실손보험금을 받지 못한 소비자들이 피해구제를 요청한 ‘실손보험금 미지급’ 3건 중 1건은 백내장 수술 관련 신청으로 드러났다. 백내장 관련 평균 분쟁금액(실손보험금)은 900만원을 훌쩍 넘었다.

(표=한국소비자원)

11일 한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 분석 결과, 백내장 수술 관련 신청 비중이 33%를 기록했다고 밝혔다. 소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건이다.

백내장 수술 관련 피해구제 신청은 대부분 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 이전 접수건은 2020년 6건, 2021년 5건이다.

보험금을 지급하지 않은 사유엔 ‘경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’(67.6%)가 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

또 백내장 관련해 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다. 백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 ‘1000만원 이상’인 경우가 66건(48.2%), ‘500만원 이상 1000만원 미만’이 58건(42.3%), ‘500만원 미만’이 13건(9.5%) 순이었다.

이에 소비자원은 “지난해 보험사들이 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 읠기관의 광이진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다”며 “백내장 수술 전 보험금 지급심사 기준을 반드시 확인해야 한다”고 당부했다.