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서울지방경찰청 광역수사대는 6일 오전 10시 신생아 집단 사망 사건의 최종 수사 결과를 발표하고 오는 10일 의료관계자 7명을 업무상과실치사 혐의로 검찰에 기소의견 송치한다고 밝혔다.
경찰에 따르면 간호사들이 스모프리피드제를 주사기 5개에 나눠서 준비하는 동안 주사제가 시트로박터균에 감염돼 이를 투여받은 신생아들이 사망한 것으로 밝혀졌다. 또 중환자실 주치의 조수진(45) 교수 등은 이러한 분주(한 주사제를 여러 주사기에 나눠 담는 것)관행을 묵인했던 것으로 조사됐다. 경찰은 이러한 관행이 1993년 이대목동병원 개원 당시부터 이뤄져 왔다고 밝혔다.
경찰 조사 결과 1년 차 간호사 A씨와 6년 차 간호사 B씨는 멸균 장갑도 착용하지 않은 채 주사제를 5개 주사기에 나눠 담았다. 이들은 또 주사제를 개봉한 뒤 상온에 방치해선 안 되는데도 나눠 담은 주사기를 상온에 놓아 시트로박터균이 증식하게 한 것으로 드러났다. 또 이러한 관행 속에서 간호사들은 분주 시간을 계속 앞당겨 신생아 사망 당시엔 기존 관행보다 1시간 30분 정도 이른 오전 11시 30분쯤 주사제를 분주했다.
주치의 조 교수와 박모 교수는 이대목동병원의 오래된 분주 관행을 묵인한 것으로 나타났다. 이들은 지난해 9월 지질영양제가 클리노레익 250㎖에서 스모프리피드 500㎖짜리로 변경돼 분주의 양이 2배로 늘어나 감염위험이 높아졌는데도 감염교육을 한 번도 하지 않은 것으로 조사됐다. 특히 조 교수는 신생아중환자실 실장으로 2015년부터 2017년까지 이대목동병원 감염관리실로부터 간호사 등을 상대로 감염교육을 해달라는 보고를 지속적으로 받았는데도 한 번도 감염교육을 하지 않았다.
또 수간호사 C씨는 이러한 분주 관행을 묵인·방치하고 간호사들을 상대로 감염교육을 하지 않은 혐의를, 전공의 강모씨와 심모 교수는 스모프리피드제의 사용지침도 읽어보지 않는 등 간호사를 관리·감독하지 않은 혐의를 받는다.
경찰은 오는 10일 조 교수와 박모 교수, 수간호사 C씨 등 3명은 구속상태로, 심모 교수와 전공의 강씨 그리고 간호사 A씨·B씨 등 4명은 불구속 상태로 검찰에 송치(기소의견)할 예정이다.
경찰 관계자는 “이번 사건은 의료진들의 무책임한 업무 행태로 인해 발생했다”며 “신생아중환자실 내 오래된 위법 관행을 묵인·방치하고 악화시킨 관리·감독자의 중대한 과실이 확인됐다”고 밝혔다.
앞서 남아 2명·여아 2명 등 총 4명의 신생아는 지난해 12월 16일 오후 9시 30분부터 오후 11시 30분 사이 이대목동병원 신생아 중환자실에서 잇따라 숨졌다.
이에 국립과학수사연구원(국과수)은 숨진 신생아들의 사인이 시트로박터 프룬디균 감염으로 인한 패혈증으로 추정된다고 밝혔다. 국과수는 “주사제 용기에 들어 있던 지질영양제 자체가 오염됐거나 주사제 용기를 개봉해 주사에 연결하는 과정에서 시트로박터균이 감염됐을 가능성이 있다”는 최종 부검결과를 발표했다.
