대형 한방병원의 수백억 보험사기 의혹..왜 지급단계서 못걸렀나

[이데일리 이수빈 기자] 대형 한방병원이 보험사기 혐의로 경찰 수사를 받게 되면서 ‘자동차보험 진료비 심사 체계’의 허점이 도마위에 오르고 있다. 특히 자동차보험에서 비중을 키워가는 한방 진료비의 경우 심사 체계가 더욱 느슨하고 진료 수가 기준이 불분명해 보험사기나 과잉진료에 취약한 구조라는 지적이다.

22일 금융권에 따르면 서울경찰청 광역수사단 금융범죄수사대는 이달 초 자생한방병원과 자생의료재단 등 5곳을 압수수색했다. 앞서 지난 4월 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험 등 4개 손해보험사는 공동으로 자생한방병원을 고소했다. 교통사고 환자들에게 미리 제조한 한약을 무분별하게 처방해 보험금 수백억원을 편취했다는 취지다.

보험사들이 문제 삼는 부분은 한약을 환자 맞춤형으로 ‘조제’한 것이 아니라 미리 만들어 둔 한약을 ‘제조’해 일률적으로 처방했다는 혐의다. 국토교통부의 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준고시’는 교통사고 환자의 증상과 질병에 따라 한약을 개별 처방하도록 규정하고 있다.

[이데일리 김일환 기자]

이번 사건이 수사로 이어진 배경에는 자동차보험 보험금 지급 구조가 자리하고 있다. 자동차보험은 환자가 먼저 치료비를 부담하는 실손보험과 달리 병원이 직접 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하면 심평원이 이를 심사한 뒤 보험사가 병원에 직접 지급하는 구조다. 보험사는 심평원의 심사를 통과한 보험금 지급 사항을 거절하기 어렵다.

업계에서는 오래전부터 진료 기간과 청구 항목에 대한 명확한 기준 부재가 과잉진료로 이어질 수 있다고 지적해 왔다. 특히 한방 진료는 양방보다 치료 기간이나 처방의 적정성을 객관적으로 판단할 기준이 상대적으로 부족하다. 교통사고 치료 역시 환자의 통증 호소 같은 주관적인 증상에 의존하는 경우가 많아 경상 환자의 장기 치료나 반복 치료가 이뤄져도 심사 과정에서 과잉진료 여부를 가려내기 쉽지 않다.

이 같은 구조 속에 자동차보험 한방 진료비는 매년 빠르게 증가하고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 지난해 자동차보험 진료비 가운데 한방 비중은 60.5%(1조 6972억원)로 일반 의료기관(39.4%·1조 1065억원)을 크게 웃돌았다. 한방 진료비는 2021년 처음 양방 진료비를 넘어선 이후 매년 격차를 벌리고 있다.

이에 한방 진료비에 대한 심사체계를 강화해야 한다는 주장이 나온다. 자동차보험 보험금 산정 기준을 객관화하고 인력과 시스템을 확충해 허위청구를 걸러낼 심사체계를 정비해야 한다는 것이다. 금융권 관계자는 “보험금 지급과 관련한 규정을 명확히 정비하는 것이 의료기관과 보험사 간의 갈등을 줄이는 방법”이라고 제언했다.

한편 자생한방병원 측은 “당사는 관련 법령과 의료기준에 따라 환자 개인별 처방전에 근거해 한약을 조제하고 있으며 모든 조제는 환자별 처방 내용에 맞춰 개별적으로 이뤄지고 있다”며 “유사한 내용의 보험사 고소·고발은 과거에도 반복적으로 제기됐으나 다수의 수사기관은 충분한 사실관계와 관련 자료를 검토한 끝에 혐의없음 또는 불송치 처분을 내렸다”고 입장을 밝혔다.