뇌부종…중환자실 치료 받아야 할까요[뇌졸중 극복하기]

서울대 의대 학사, 석·박사를 거친 김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수는 현재 대한뇌졸중학회에서 홍보이사를 맡고 있다. ‘뇌졸중 극복하기’ 연재 통해 뇌졸중이 치료 가능한 질환임을 적극적으로 알리고 있다.

(사진=게티이미지)

[서울대병원 신경과 김태정 교수] 뇌졸중은 뇌혈관이 막혀 발생하는 뇌경색(약 80%)과 뇌혈관이 터져서 발생하는 뇌출혈(약 20%)로 나눌 수 있다. 한국뇌졸중등록사업 2023년 연례보고서에 따르면 국내 뇌졸중 환자의 증상에 대한 중증도 평가 점수를 보면 중위값 3점(NIHSS 0~42점, 낮을수록 증상이 경함을 의미) 정도로 비교적 높지 않은 것을 확인할 수 있다. 전체 환자 중 15점 이상의 중증 뇌졸중 환자는 약 10% 정도며, 이렇게 중증도가 높은 환자일수록 중환자실에서 치료하게 될 확률이 높아진다.

◇ 뇌부종 ‘위험’…인공호흡기·승압제 치료 필요

보통 중환자실은 내과계와 외과계로 나뉜다. 내과계 중환자실에 입원 치료를 하는 경우는 내과 질환으로 중증도가 높은 경우 승압제 치료, 인공호흡기 치료, 24시간 투석을 진행하는 지속적 신대체요법 등이 필요한 경우다. 외과계 중환자실 입원치료는 외과계 수술 후에 중환자실에서 수술 후 모니터링과 이외 여러 내과적 문제가 발생하여 중환자실 치료가 필요한 경우 진행하게 된다.

중증 뇌졸중 환자는 이 경우에 어디에 해당하게 될까? 뇌졸중 환자는 내과적으로 문제가 없고 수술을 하지 않아도 신경계 중환자실에서 치료하는 경우가 있다. 바로 뇌졸중 병변이 아주 큰 대뇌반구 뇌졸중인 경우다.

김태정 서울대병원 신경과·중환자의학과 교수

뇌졸중이 처음에 발생하게 되면 이후 손상된 뇌조직에서 여러 염증 반응이 나타나고 부종이 발생한다. 우리가 팔이나 다리에 상처가 났을 때 처음에는 상처만 있고 빨갛다가 이후에 상처가 붓는 과정을 생각해 보면 비슷하다. 팔이나 다리 상처가 붓는 것은 주변을 막고 있는 구조물이 없어 많이 붓는다고 공간적으로 문제가 되지 않는 경우가 대부분이다.

하지만 뇌는 단단한 뼈인 두개골로 둘러싸여 있다. 뇌의 구조를 유지하고 보호하는 데는 반드시 필요하지만 큰 뇌졸중이 생기고 뇌부종이 발생하게 되면 두개골로 인해 정해져 있는 공간 안에서 부종 정도를 해결할 수 있느냐가 관건이고 해당 과정에서 뇌압이 올라간다. 두개골 안에서 부종과 상승된 뇌압 보상이 가능한 경우에는 문제가 되지 않지만, 보상이 어렵다면 결국 뇌탈출이 발생하고 사망까지도 이를 수 있다.

따라서 큰 대뇌반구 뇌졸중이 진단된 중증 뇌졸중 환자는 입원 당시부터 신경계 중환자실로 입원해 뇌압 상승의 신호들이 있는지 지속적으로 검진과 모니터링을 하고 뇌부종과 뇌압상승 조절을 위해 약물치료를 하며 조절이 잘되지 않을 경우 이후 뇌압을 낮추기 위한 다음 단계 치료인 저체온 치료나, 대뇌반구 감압술을 할지 결정한다. 이 과정에서 필요하다면 인공호흡기, 승압제 치료 등이 필요할 수 있다.

◇ 불안정한 생체신호 환자도 중환자실로

이러한 뇌압 상승의 문제가 없다고 하더라도 뇌졸중 이후 발음장애, 삼킴 장애, 의식 저하로 흡인성 폐렴이 20~30% 발생할 수 있고 이외에도 요로감염과 같은 감염 발생의 위험이 커져 이러한 감염으로 인한 패혈증이 발생하는 경우 혹은 심혈관계 문제로 인해 혈압 저하나 부정맥이 발생하여 불안정한 생체신호를 보이는 경우에도 중환자실 치료를 진행하게 된다.

그렇다면 뇌졸중 환자는 왜 신경계 중환자실에서 치료를 받아야 하는지를 생각해 본다면, 뇌졸중 환자는 뇌혈관에 문제가 발생한 것이기 때문에 보통의 내과계, 외과계 중환자실 환자들과는 다르게 뇌혈류를 유지하여 뇌병변 악화를 최소화하기 위해 목표혈압이 다르고, 투약하는 수액이나 약물도 다른 과의 중환자와 다를 수 있기 때문이다.

이에 뇌졸중의 급성기 변화를 잘 이해하고 적절한 목표를 정해 치료할 수 있는 신경계 중환자를 전공한 전문의가 필요하게 된다. 국내 연구자료 결과를 보면 중증 뇌졸중 환자가 전담 신경계 중환자 신경과 전문의 치료를 받는 경우 사망률을 50% 정도 감소시킨다는 보고가 있어, 전담 전문의의 치료가 필요하다고 할 수 있다.

뇌졸중이 발생한다면 뇌졸중 병변 때문에 중환자실 치료가 필요한 경우가 가장 많지만, 이외에도 여러 합병증으로 입원이 필요한 경우가 반드시 있다. 이것은 환자의 기능적 예후, 즉 뇌졸중으로 인한 신경학적 후유증을 최소화하는 것보다는 생명 유지를 위한 부분이 더욱 크다고 할 수 있다.

우리가 반드시 기억해야 하는 가장 중요한 것은 뇌졸중 증상이 발생하고 빠르게 병원에 방문하여 초급성기 치료를 해서 신경학적 후유증을 최소화해야 한다는 것이다. 이후 급성기 입원치료를 하며 집중 모니터링을 하게 된다면 중증 뇌졸중의 뇌압상승에 대한 치료, 이외 여러 후유증 치료를 더욱 빠르게 할 수 있고 그로 인해 뇌졸중 환자들의 신경학적 예후뿐 아니라 생명유지와 관련된 문제 해결도 골든타임을 지킬 수 있다.