[단독]"의료자문 악용말라"‥경고장 받은 손보사들

[이데일리 전선형 기자] 의료자문제도는 보험사의 보험금 지급 과정에서 전문의의 의견을 반영할 수 있는 제도다. 소비자도 보험사의 결정에 불만이 있을 때 제3 의료기관에 보험금의 적정성을 자문할 수 있다. 보험회사는 소비자들에게 제3의 의료기관에 의료자문을 구할 수 있다는 점을 공지해야하는 의무가 있다.

하지만 몇몇 보험사들이 소비자의 의료자문 권리에 대한 공지가 제대로 이뤄지지 않고, 또 운영도 부실하게 이뤄지고 있다며 금융당국이 경고장을 날렸다.

◇ KBㆍNH농협손보 “의료자문제도 운영 미흡”

10일 보험업계에 따르면 KB손해보험과 NH농협손해보험은 최근 금융감독원으로부터 불합리한 의료자문 제도를 개선하라는 지적을 받았다. 이는 개선사항에 해당하는 제재로, 개선사항은 금융기관의 주의 또는 자율적 개선을 요구하는 행정 지도적 성격의 조치다.

KB손보와 NH농협손보는 의료자문의 결과에 따라 보험금을 삭감하거나 거절하는 경우 그 결과를 소비자에게 설명하고 양측이 합의한 제3의 의료기관에게 다시 자문을 받을 수 있다는 점을 제대로 안내하지 않았다고 금감원을 설명했다.

보험 표준약관에 따르면 보험소비자는 의료자문 결과를 인용한 보험사의 보험금 결정이 부당하다고 판단될 경우 금감원에 분쟁조정신청을 하거나 해당 보험사에 소송을 제기할 수 있다. 또 양측이 합의한 제3의 의료기관에 다시 의료자문을 의뢰할 수 있다. 하지만 두 회사는 이런 안내가 미흡했다는 것이다.

특히 KB손보는 제3 의료기관의 의사 1명이 연간 1200건이 넘게 자금을 한 경우도 있는 것으로 드러났다. 하루 3건 이상을 하루도 빠짐없이 자문을 했다는 뜻이다. 한 의사에게 의료자문이 과도하게 몰릴 경우 전문성 있는 자문이 의심될 수 있고, 특히 보험사에 유리한 자문이 나올 가능성이 높다는 게 금감원의 판단이다.

◇ 전문가 “독립된 의료자문기관 필요해”

[이데일리 이미나 기자]

의료자문제도는 보험사를 보호하는 최소한의 장치다. 보험사기와 과잉진료에 따른 보험금 과다청구를 막을 수 있기 때문이다. 하지만 일부 보험사들이 의료자문제도를 통해 소비자들이 받을 수 있는 보험금을 삭감하거나 거절에 활용하는 등 부작용도 많았다.

실제 금융소비자연맹이 지난해 하반기 보험사 의료자문 결과를 분석한 결과, 보험사들이 자사 자문의사에게 총 3만7377건 의료자문을 의뢰했고 이 중 38.5%(1만4261건)이 보험금 미지급되거나 삭감된 것으로 조사됐다. 특히 생명보험사의 경우 의료자문 의뢰 건의 절반 이상인 55.4%가 보험금을 지급받지 못하거나 삭감돼 지급됐다. 손해보험사는 31.17%가 보험금을 받지 못하거나 삭감됐다. 현재 소비자단체들은 보험사의 의료자문제도를 없애야 한다고 주장하고 있다. 보험사가 시행하는 의료자문은 보험사로부터 자문료를 받기 때문에 객관성과 공정성을 담보하기 어려울 뿐 아니라 보험소비자들의 민원의 주요 요소로 전락하고 있다는 이유에서다.

반면 보험사들은 의료자문 실시율이 미미하고, 오히려 보험사기 등을 방지 할 수 있어 소비자에게 도움이 된다고 맞서고 있다. 실제 지난해 하반기 기준 보험금 청구건수 중 보험회사들이 의료자문을 실시한 비율은 평균 0.11%로 나타났다. 보험금 청구 1000건 당 1건꼴로 의료자문을 실시한 셈이다.

전문가들은 의료자문을 통해 소비자들의 피해를 줄이기 위해서는 금융당국의 중재가 필요하다고 조언하고 있다. 미국의 경우 정부가 승인한 독립의료심사기구에 의료자문을 의뢰하도록 하고 있다.

조용운 보험연구원 연구위원은 “우리나라는 보험약관에서 외부 의료자문에 관한 사항을 정하고 있고, 미국은 연방정부 규정에서 정하고 있다”며 “우리나라의 경우 보험회사가 주도적으로 의료자문 절차를 진행해 보험계약자로부터 공정성을 의심받고 있는 상황에서 미국의 제도를 검토해 볼 만하다”고 말했다.