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사건이 발생한 당시 환자 324명이 병원에 입원 중이었다. 불이 시작된 지점은 병원 별관 2층. 2층에는 환자 34명이, 1층에는 환자 44명이 입원한 상태였다. 의료인력이 부족한 모두가 잠든 새벽에, 거동이 불편하고 상황 판단이 더딘 노인들은 무방비 상태로 화재에 노출됐다. 소방당국이 신속하게 화재를 진압했지만 안타까운 희생이 커진 데에는 이런 배경이 있었다. 결국 이 불로 환자(21명)와 간호조무사 22명이 숨지고 6명이 다쳤다.
화재는 방화였다. 범인은 이 병원에 입원한 80대 남성 김모씨. 발화 지점 별관 다용도실에 김씨가 들어갔다가 나온 직후에 불이 시작된 사실이 CCTV로 드러났다. 범행 한 달 전쯤 입소한 김씨는 주변 환자와 의료진과 갈등이 컸던 것으로 전해졌다. 평소 “가족이 강제로 수면제를 먹여 입원시켰다”는 주장을 한 것으로 알려졌다.
김씨는 현존건조물방화치사 혐의 등으로 기소됐다. 재판에서 자신은 치매 환자라서 상황을 판단할 능력이 없었다고 주장했다. 그러나 CCTV 화면을 보면 범행 당시 간호조무사의 눈을 피하고, 범행 도구인 라이터를 현장에 버리는 모습이 찍혔다. 정상적인 인지능력을 가진 상태에서 의도적으로 벌인 범행이었다. 1심은 징역 징역 20년을 선고했다. 형량이 너무 무겁다고 항소한 김씨는 항소심 재판 중에 노환으로 사망했다.
병원 측은 화를 키운 측면이 있었고, 이후에도 증거를 감추려고 시도했다. 현행법상 갖춰야 하는 소방 시설이 허술했다. 유족은 희생자의 사진을 공개하고 손목과 발목에 결박 흔적이 남아 있다고 주장했다. 환자의 정형 행동이나 자해 등을 방지할 목적으로 병원이 편의상 손발을 묶었다는 것이다. 최소한 환자 2명이 결박 상태였던 것으로 조사됐다. 대피와 구조가 늦을 수밖에 없었다. 게다가 잘잘못을 가리려는 수사가 시작되자 주요 증거를 없앴다.
병원 이사장은 징역 3년이 확정됐다. 증거를 없애라고 지시하고 수행한 병원 관계자는 징역형의 집행유예와 벌금형을 받았다.
이후 의료시설에 대한 소방 방재 체계를 강화하려는 움직임 일었다. 그러나 2018년 1월26일 발생한 밀양 세종병원 화재(누전)로 47명이 사망하고 112명이 부상했다. 입원 환자 가운데 요양시설 입소자의 피해가 컸다. 병원에는 스프링쿨러가 설치돼 있지 않았다.